Advance Care Planning im Pflegeheim wirksam umsetzen

Was Advance Care Planning ist – und was es nicht ist

Advance Care Planning bedeutet vorausschauende gesundheitliche Versorgungsplanung. Im deutschen Pflegeheimkontext ist besonders die gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase nach § 132g SGB V relevant. Zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen können gesetzlich Versicherten eine qualifizierte Beratung zu medizinisch-pflegerischer Versorgung, psychosozialer Begleitung und möglichen Krisensituationen anbieten. Das GKV-Regelwerk beschreibt nicht nur ein Gespräch, sondern einen Prozess, der in die Organisation und die hospizlich-palliative Kultur der Einrichtung eingebettet werden muss.

ACP beginnt deshalb nicht mit der Frage „Reanimation ja oder nein?“. Es beginnt mit der Person: Was ist ihr wichtig? Welche Erfahrungen prägen sie? Was versteht sie über ihre Erkrankungen und mögliche Verläufe? Welche Fähigkeiten, Belastungen und Lebensziele sollen bei späteren Entscheidungen maßgeblich sein? Erst danach werden mögliche Situationen und Behandlungsoptionen so besprochen, dass eine informierte Vorausplanung entstehen kann.

Der rechtliche und fachliche Rahmen

§ 132g SGB V ermöglicht das Beratungsangebot in zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen. Besprochen werden können insbesondere mögliche Krankheitsverläufe, palliative und psychosoziale Maßnahmen sowie das Verhalten in Notfallsituationen. Bei Bedarf soll eine Fallbesprechung stattfinden. Der behandelnde Haus- oder Vertragsarzt ist einzubeziehen; Angehörige und Vertrauenspersonen werden auf Wunsch des Versicherten beteiligt. Außerdem soll die Einrichtung die geplante Versorgung mit regionalen Leistungserbringern so abstimmen, dass der Wille auch bei Rettungsdiensteinsatz oder Krankenhauseinweisung berücksichtigt werden kann.

Die Vereinbarung des GKV-Spitzenverbandes konkretisiert Qualifikation, Prozess, Dokumentation und Organisation. Sie stellt den Willen der leistungsberechtigten Person in den Mittelpunkt, verlangt ein freiwilliges Angebot und erlaubt ausdrücklich, dass ein Beratungsprozess ohne schriftliche Willenserklärung endet. Ein „Nein“, ein Aufschub oder ein noch nicht geklärtes Ergebnis ist damit ein legitimes Resultat – kein Prozessfehler.

Für konkrete Behandlungsentscheidungen sind außerdem die §§ 1827 bis 1829 BGB wichtig. Eine anwendbare Patientenverfügung ist umzusetzen. Fehlt sie oder passt sie nicht zur aktuellen Situation, sind frühere Behandlungswünsche und der mutmaßliche Wille anhand konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Der behandelnde Arzt prüft medizinische Maßnahme, Indikation und Prognose; die vertretungsberechtigte Person bringt den Willen des Bewohners zur Geltung. Komplexe Konflikte können zusätzliche rechtliche oder betreuungsgerichtliche Klärung erfordern.

Selbstbestimmung praktisch ermöglichen

Selbstbestimmung besteht nicht nur darin, am Ende eine Unterschrift zu verlangen. Sie braucht verständliche Informationen, eine reale Wahlmöglichkeit und Schutz vor Druck. Der Bewohner muss wissen, dass das Gespräch freiwillig ist, unterbrochen oder beendet werden kann und keine bestimmte Entscheidung erwartet wird. Die Beratung darf nicht mit Kostensenkung, Bettensteuerung oder dem Wunsch nach weniger Krankenhauseinweisungen vermischt werden.

Einwilligungsfähigkeit ist auf die konkrete Entscheidung und den konkreten Zeitpunkt bezogen. Eine Person kann bei einer Demenz einfache, gut unterstützte Entscheidungen treffen und bei einer hochkomplexen Behandlungssituation überfordert sein. Sie kann an einem guten Vormittag verständlich urteilen und in einem Delir vorübergehend nicht. Deshalb werden nicht Diagnosen, Testergebnisse oder Vertretungsstatus allein bewertet, sondern ob die Person die wesentlichen Informationen verstehen, auf sich beziehen, Folgen abwägen und eine Entscheidung mitteilen kann.

Unterstützte Entscheidungsfindung gehört zum Prozess:

• ruhige Umgebung, bekannte Ansprechperson und ein belastbarer Zeitpunkt statt Gespräch zwischen Aufnahmeformalitäten;
• kurze Sätze, eine Frage nach der anderen und wiederholte Rückversicherung, was verstanden wurde;
• Hörgerät, Brille, Dolmetschung oder andere Kommunikationshilfe verfügbar machen;
• komplexe Szenarien in kleine Schritte gliedern und mit verständlichen Beispielen erklären, ohne Angstbilder zu erzeugen;
• mehrere kürzere Gespräche anbieten statt eine erschöpfende Sitzung;
• verbale und nonverbale Zustimmung, Ablehnung, Unbehagen und aktuelle Willensäußerungen ernst nehmen;
• eine Vertrauensperson nur mit Einverständnis des Bewohners beteiligen, solange er selbst entscheiden kann.

Kann ein Bewohner nicht mehr selbst einwilligen, wird der Prozess nicht zu einem Gespräch über ihn hinweg. Die beratende Person, die Vertretung und das Behandlungsteam erschließen frühere Äußerungen, Werte, Gewohnheiten und konkrete Hinweise. Aktuelle Ausdrucksformen – etwa deutliche Abwehr, Zuwendung, Angst oder Wohlbefinden – werden beobachtet und in die Beurteilung einbezogen. Sie dürfen aber weder isoliert überinterpretiert noch durch den früheren schriftlichen Willen einfach ignoriert werden.

Wer welche Verantwortung trägt

Der Gesprächsprozess: vom Leben her denken

Ein hochwertiger Prozess verläuft nicht wie ein standardisierter Fragenkatalog. Die folgenden Schritte bilden eine fachliche Orientierung und dürfen je nach Person mehrfach durchlaufen werden.

1. Freiwillig einladen: Zweck, Ablauf, Beteiligte, Datenschutz und Möglichkeit des Ablehnens erklären. Nach dem Einzug zunächst Beziehung und Orientierung ermöglichen; ein akuter Aufnahmezeitpunkt ist häufig ungeeignet für weitreichende Entscheidungen.
2. Ausgangspunkt klären: Vorhandene Patientenverfügung, Vollmacht, Betreuungsbeschluss und Notfalldokumente sichten – mit Einwilligung und ohne anzunehmen, dass sie aktuell oder anwendbar sind.
3. Lebenswerte verstehen: Was macht das Leben lebenswert? Welche Fähigkeiten, Beziehungen, religiösen oder kulturellen Überzeugungen sind wichtig? Welche Erfahrungen mit Krankheit und Behandlung prägen Wünsche oder Ängste?
4. Krankheitsverständnis prüfen: Was weiß die Person über Diagnosen und möglichen Verlauf? Welche Unsicherheiten bestehen? Medizinische Fragen werden mit dem behandelnden Arzt geklärt, nicht durch Vermutungen der Gesprächsbegleitung beantwortet.
5. Relevante Szenarien wählen: Nur Situationen besprechen, die zur gesundheitlichen Lage passen – beispielsweise akute Infektion, schwere Schluckstörung, fortschreitende Demenz, wiederkehrende Krankenhauskrisen oder erwartbare Sterbephase.
6. Optionen verständlich abwägen: Ziel, möglicher Nutzen, Belastung, Unsicherheit und Alternativen jeder Option darstellen. „Krankenhaus“ oder „keine Einweisung“ sind keine ausreichenden Ziele; gefragt wird, was dort konkret erreicht werden soll.
7. Willen konkretisieren: Aussagen möglichst auf definierte Situationen und Maßnahmen beziehen. Widersprüche, Unsicherheit und Bedingungen werden sichtbar dokumentiert statt sprachlich geglättet.
8. Umsetzung vereinbaren: Wer muss was wissen? Wo liegt welches Dokument? Wer wird in einer Krise angerufen? Welche Symptome sollen vor Ort behandelt werden können? Welche regionalen Dienste sind eingebunden?
9. Verständnis rückprüfen: Bewohner und Vertretung geben in eigenen Worten wieder, was vereinbart wurde. Offene Fragen werden gekennzeichnet; Unterschrift beendet die Klärung nicht.
10. Überprüfung festlegen: Anlass und spätestens vorgesehenen Termin für die nächste Prüfung bestimmen. Jede aktuelle Willensänderung löst eine frühere Neubewertung aus.

Die ärztliche Fallbesprechung richtig nutzen

Die ärztliche Beteiligung ist besonders wichtig, wenn medizinische Verläufe, Erfolgsaussichten oder konkrete Behandlungsoptionen besprochen werden. Eine gute Fallbesprechung verbindet die Perspektiven: Der Bewohner beziehungsweise seine Vertretung bringt Werte und Willen ein, der Arzt erklärt medizinische Indikation und Prognose, Pflege beschreibt beobachteten Verlauf und Alltag, die Gesprächsbegleitung hält Struktur und offene Punkte zusammen.

Hilfreiche Fragen sind:

• Welche akuten Situationen sind bei den bestehenden Erkrankungen realistisch?
• Welche Behandlungen wären dann medizinisch möglich, und welches Ziel könnten sie mit welcher Wahrscheinlichkeit erreichen?
• Welche Belastungen, Funktionsverluste oder Übergänge wären damit verbunden?
• Welche Beschwerden können in der Einrichtung sicher gelindert werden, und welche Ressourcen fehlen noch?
• Welche Aussage des Bewohners ist auf welche konkrete Situation und Maßnahme bezogen?
• Welche Unsicherheit bleibt, und wie soll in dieser Unsicherheit entschieden werden?

Die Fallbesprechung darf nicht erst dann beginnen, wenn der Rettungsdienst im Zimmer steht. Sie darf aber auch keine Behandlung für alle künftigen Situationen pauschal festschreiben. Indikation, aktueller Zustand und aktueller Wille müssen in der konkreten Krise erneut zusammengeführt werden.

Dokumentation: vier Ebenen sauber trennen

Dokumentation muss zugleich vertraulich, verständlich und im richtigen Moment verfügbar sein. Das gelingt besser, wenn unterschiedliche Zwecke nicht in einem einzigen Sammelformular vermischt werden.

Jedes Dokument braucht mindestens eine eindeutige Personenzuordnung, Erstellungs- beziehungsweise Prüfdatum, Version, verantwortliche Beteiligte und einen erkennbaren Geltungsbereich. Die Einrichtung legt fest, wo Original und Kopien liegen, wer zugreifen darf und wie veraltete Fassungen sichtbar außer Kraft gesetzt werden. Bei Weitergabe an Rettungsdienst, Krankenhaus oder andere Stellen sind Wille, Einwilligung und datenschutzrechtliche Anforderungen zu beachten.

Der Notfallbogen: kurz, aber niemals oberflächlich

In einer zeitkritischen Situation kann niemand ein langes Gesprächsprotokoll auswerten. Ein geeigneter Notfallbogen verdichtet deshalb nur das, was für definierte Szenarien unmittelbar relevant ist. Er muss zur Person, zur aktuellen gesundheitlichen Lage und zu den ausführlichen Dokumenten passen. Die GKV-Vereinbarung sieht vor, dass ein solches Dokument möglichst durch den behandelnden Arzt mitunterzeichnet wird.

Ein belastbarer Notfallweg beantwortet organisatorisch:

• Wo ist die aktuell gültige Fassung rund um die Uhr innerhalb weniger Augenblicke auffindbar?
• Woran erkennt das Team, dass keine neuere Willensäußerung oder ein Widerruf vorliegt?
• Welche Angaben sind ärztlich geklärt und welche bleiben bloße Gesprächsnotizen?
• Wer ist vertretungsberechtigt, wie ist die Person erreichbar und wie wurde die Berechtigung geprüft?
• Welche Unterlagen dürfen bei einer Verlegung mitgegeben werden?
• Ist das Format Rettungsdienst, ärztlichem Bereitschaftsdienst, Hausärzten und aufnehmenden Krankenhäusern bekannt?
• Was tut das Team, wenn Bogen, aktuelle Situation oder beobachteter Wille nicht zusammenpassen?

Vom Angebot zum verlässlichen Einrichtungsprozess

Die GKV-Vereinbarung verlangt ausdrücklich Organisationsentwicklung. Eine einzelne qualifizierte Gesprächsbegleitung kann das System anstoßen, aber nicht allein tragen.

1. Auftrag und Verantwortlichkeit klären: Träger und Einrichtungsleitung benennen fachliche Leitung, Stellvertretung, Ressourcen, Datenschutzverantwortung und Schnittstellen. Die Voraussetzungen der Vereinbarung und Vergütung nach § 132g werden geprüft.
2. Qualifizierte Gesprächsbegleitung sichern: Die in der GKV-Vereinbarung beschriebenen Qualifikations- und Weiterbildungsvoraussetzungen werden nachweisbar erfüllt. Vertretung, Fortbildung, Supervision und Fallberatung verhindern personelle Abhängigkeit.
3. Freiwillige Einladung standardisieren: Bewohner erhalten verständliche, barrierearme Information. Zeitpunkt, Wiederholungsangebot und dokumentierter Verzicht sind geregelt, ohne Annahmequote als Leistungsziel.
4. Ärztliche Kooperation verbindlich machen: Haus- und Vertragsärzte wissen, wann sie einbezogen werden, wie Fallbesprechungen angefragt und wie dringliche Fragen geklärt werden. Zuständigkeit bei Nichterreichbarkeit ist festgelegt.
5. Regionale Notfallkette abstimmen: Rettungsdienst, ärztlicher Bereitschaftsdienst, SAPV, Hospizdienste und häufig aufnehmende Krankenhäuser werden einbezogen. Ein internes Formular ist wertlos, wenn es außerhalb der Einrichtung niemand versteht.
6. Dokumentationsarchitektur festlegen: Zugriffsrechte, Kennzeichnung gültiger Fassungen, Widerruf, Aufbewahrung, Weitergabe und Mitnahme bei Verlegung sind praktisch getestet.
7. Pflegeprozess verbinden: Relevante Wünsche fließen in Maßnahmenplanung, Symptommanagement, Angehörigenkommunikation und Übergabe ein. Vertrauliche Gesprächsinhalte werden nicht unnötig breit kopiert.
8. Alle Schichten schulen: Mitarbeitende müssen Dokumente finden, ihren Geltungsbereich verstehen, aktuelle Äußerungen erkennen und bei Unklarheit eskalieren können. Kurze Simulationen sind dafür aussagekräftiger als reine Unterschriftenlisten.
9. Versorgungsfähigkeit schaffen: Wer Krankenhauseinweisungen in bestimmten Situationen vermeiden möchte, braucht erreichbare ärztliche und palliative Unterstützung, vorausschauende Symptompläne, notwendige Arzneimittel nach ärztlicher Verordnung und kompetente Pflege – nicht nur einen Bogen.
10. Aus Krisen lernen: Nach Rettungsdiensteinsatz, Krankenhauseinweisung oder unerwartetem Verlauf wird geprüft, ob Wille, Dokument, Kommunikation und tatsächliches Handeln übereinstimmten.

Handeln in der Krise: ein sicherer Ablauf

1. Akute Situation fachlich erfassen: Was ist geschehen? Welche unmittelbare Gefahr, welche Symptome und welche behandelbaren Ursachen sind erkennbar?
2. Aktuellen Willen erfragen: Kann der Bewohner jetzt selbst entscheiden, wird er direkt beteiligt. Seine aktuelle wirksame Entscheidung ist nicht durch ein älteres Formular zu ersetzen.
3. Gültige Unterlagen abrufen: Aktuelle Version, Anwendbarkeit auf genau diese Situation, mögliche Widerrufe und erforderliche Unterschriften prüfen.
4. Medizinische Indikation klären: Behandelnden Arzt, Bereitschaftsdienst, palliatives Team oder Rettungsdienst entsprechend Dringlichkeit einbeziehen.
5. Vertretung beteiligen: Wenn der Bewohner nicht einwilligungsfähig ist, rechtlich legitimierte Vertretung erreichen. Bei zeitkritischer Gefahr darf diese Kontaktaufnahme notwendige Sofortmaßnahmen nicht unangemessen verzögern.
6. Symptome lindern und Entscheidung umsetzen: Nach gültiger ärztlicher Verordnung und einrichtungsinternem Notfallstandard handeln; Komfort und Würde auch während diagnostischer Klärung sichern.
7. Nachvollziehbar dokumentieren: Befund, aktueller Wille, herangezogene Dokumente, beteiligte Personen, ärztliche Entscheidung, Maßnahmen und Wirkung festhalten.
8. Nachbesprechen: Widersprüche, Verzögerungen oder Informationsverluste korrigieren; Bewohner und Vertretung erneut einbeziehen; Plan aktualisieren.

Wann die Planung überprüft werden muss

Angehörige einbeziehen, ohne Rollen zu verwischen

Angehörige kennen Biografie, Sprache und frühere Äußerungen oft besonders gut. Sie können Verständnis fördern, Ängste benennen und bei der Umsetzung unterstützen. Solange der Bewohner selbst entscheiden kann, bestimmt er jedoch, wer am Gespräch teilnimmt und welche Informationen weitergegeben werden. Eine Familienzugehörigkeit allein schafft keine Vertretungsmacht.

Vertretungsberechtigte brauchen eine andere Unterstützung als bloße Aufklärung über Formulare. Sie müssen verstehen, dass sie den Willen des Bewohners zur Geltung bringen – nicht die Entscheidungslast aus eigener Sicht tragen sollen. Hilfreich ist die Frage: „Was hätte diese Person in dieser konkreten Situation gewollt, und woran machen wir das fest?“ Weniger hilfreich ist: „Was möchten Sie, dass wir tun?“

Bei Uneinigkeit werden zunächst die Ebenen getrennt: Geht es um medizinische Indikation, Anwendbarkeit einer Verfügung, Ermittlung des Willens, familiäre Belastung oder ein Missverständnis über den Verlauf? Strukturierte Fallbesprechung, ärztliche Erläuterung, Ethikberatung, Palliativdienst und gegebenenfalls rechtliche Klärung können notwendig sein. Zeitdruck darf nicht durch moralischen Druck auf Angehörige ersetzt werden.

Qualität messen, ohne Entscheidungen zu steuern

Eine hohe Quote von Patientenverfügungen oder Behandlungsbegrenzungen ist kein Qualitätsbeweis. Solche Kennzahlen können sogar subtilen Druck erzeugen. Sinnvoller sind Prozess- und Umsetzungsindikatoren:

• Anteil der Bewohner, denen das freiwillige Angebot verständlich und barrierearm gemacht wurde – einschließlich dokumentiertem Aufschub oder Verzicht;
• Zeit bis zur Klärung offener medizinischer Fragen und Verfügbarkeit ärztlicher Fallbesprechungen;
• Anteil aktueller Dokumente mit erkennbarem Prüfdatum, klarer Version und geprüfter Vertretungsberechtigung;
• Ergebnis unangekündigter Auffindbarkeitstests in Früh-, Spät- und Nachtdienst;
• Vollständigkeit relevanter Unterlagen bei Verlegung und sichere Rückübernahme nach Krankenhausaufenthalt;
• Nachbesprechung kritischer Ereignisse: War der aktuelle Wille bekannt, anwendbar und tatsächlich berücksichtigt?
• Rückmeldungen von Bewohnern und Vertretungen zu Freiwilligkeit, Verständlichkeit, Respekt und erlebtem Druck;
• erkannte Widersprüche, veraltete Fassungen und daraus abgeleitete Prozessverbesserungen.

Das zentrale Ergebnis ist Willenskonkordanz: Passte die Versorgung so weit wie medizinisch und organisatorisch möglich zu den belastbar festgestellten Wünschen? Auch eine Krankenhauseinweisung kann vollständig ACP-konform sein, wenn sie dem aktuellen Willen und einem erreichbaren Behandlungsziel entspricht.

Was überhaupt nicht geht

• Formularpaket bei Aufnahme: weitreichende Entscheidungen werden zwischen Heimvertrag, Medikamentenliste und Zimmerübergabe eingefordert.
• „Alle brauchen einen DNR-Bogen“: ein bestimmtes Ergebnis wird als organisatorischer Standard gesetzt.
• Gespräch ohne echte Wahl: Ablehnung, Aufschub oder Änderung führen zu Druck, schlechterer Kommunikation oder abwertender Dokumentation.
• Demenz gleich Einwilligungsunfähigkeit: Bewohner werden vorschnell übergangen, obwohl unterstützte Kommunikation möglich wäre.
• Angehörige als automatische Entscheider: Verwandtschaft wird mit Vollmacht oder rechtlicher Betreuung verwechselt.
• Notfallbogen ohne ärztliche Klärung: Pflege oder Verwaltung formulieren medizinische Behandlungsbegrenzungen aus allgemeinen Wertäußerungen.
• Vage Sammelbegriffe: „palliativ“, „keine Klinik“ oder „keine lebensverlängernden Maßnahmen“ werden ohne konkrete Situationen als Handlungsanweisung benutzt.
• Dokument in der Akte, das niemand findet: der Prozess gilt als abgeschlossen, obwohl Nachtwache, Rettungsdienst oder Krankenhaus keinen Zugriff haben.
• Alte Fassung neben neuer Fassung: widersprüchliche Kopien bleiben ungekennzeichnet in Papierakte, DMS, Notfallmappe und Angehörigenordner.
• ACP ohne Versorgungskapazität: ein Verbleib in der Einrichtung wird versprochen, obwohl ärztliche Erreichbarkeit, Symptommedikation oder pflegerische Kompetenz nicht gesichert sind.
• Behandlungsbegrenzung aus Ressourcenmangel: Personalmangel, Nachtbesetzung oder Kosteninteressen werden als Bewohnerwille ausgegeben.
• Unterschrift statt Verständnis: Prozessqualität wird daran gemessen, ob ein Formular vollständig unterschrieben ist.

Ein Praxisbeispiel: warum der Prozess mehr ist als ein Bogen

Eine Bewohnerin mit Herzinsuffizienz, leichter Demenz und mehreren Krankenhausaufenthalten sagt: „Ich will nie wieder ins Krankenhaus.“ Eine ungeprüfte Dokumentation würde daraus ein generelles Einweisungsverbot machen. Im Gespräch zeigt sich jedoch: Sie fürchtet vor allem nächtliche Orientierungslosigkeit, lange Wartezeiten und den Verlust ihrer Hörgeräte. Eine Behandlung im Krankenhaus lehnt sie nicht grundsätzlich ab; bei einer gut behandelbaren Ursache möchte sie eine Chance auf Rückkehr zu ihrem bisherigen Alltag. Bei fortschreitendem Organversagen ohne realistische Rückkehrmöglichkeit sind ihr Beschwerdelinderung, vertraute Menschen und der Verbleib im Heim wichtiger.

Die ärztliche Fallbesprechung klärt mögliche Krisen, erreichbare Behandlungsziele und die Versorgung, die in der Einrichtung geleistet werden kann. Das Team entwickelt einen Plan für frühe Gewichtskontrolle, Atemnotbeobachtung, ärztliche Erreichbarkeit und palliative Unterstützung. Der Notfallbogen bildet definierte Szenarien ab; die Angehörige kennt Rolle und Grenzen ihrer Vollmacht. Bei einer späteren akuten Fraktur bleibt eine Krankenhauseinweisung möglich, weil sie ein anderes Szenario mit einem klaren, von der Bewohnerin gewünschten Behandlungsziel darstellt.

Das Beispiel zeigt den Kern: Gute Vorausplanung ersetzt pauschale Aussagen durch differenzierte Ziele und macht gleichzeitig die Organisation fähig, diese Ziele zu tragen.

Der entscheidende Prüfstein

Advance Care Planning ist gelungen, wenn der Bewohner nicht zum Objekt einer Notfalllogistik wird, sondern auch bei nachlassender Entscheidungsfähigkeit als Person erkennbar bleibt. Seine Werte sind verständlich dokumentiert, konkrete Wünsche wurden medizinisch eingeordnet, Vertretungen kennen ihre Rolle, das Team findet die gültigen Informationen und regionale Partner können daran anschließen.

Ein Papier kann diesen Prozess sichtbar machen. Verlässlich wird er erst durch wiederholte Gespräche, gelebte Freiwilligkeit, ärztliche Kooperation, eine handlungsfähige Einrichtung und den Mut, Unsicherheit offen zu dokumentieren.

Quellen und redaktionelle Einordnung

Der Beitrag richtet sich ausschließlich an vollstationäre Pflegeeinrichtungen in Deutschland. Er verbindet den gesetzlichen Rahmen der gesundheitlichen Versorgungsplanung mit den Anforderungen der GKV-Vereinbarung und den geltenden Regeln zu Patientenverfügung und Vertretungsentscheidung. Er ist keine Rechtsberatung und kein individuell verwendbarer Behandlungs- oder Notfallplan. Maßgeblich waren:

1. Sozialgesetzbuch V § 132g: Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase, Rechtsstand Juli 2026.
2. GKV-Spitzenverband: Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase, zuletzt aktualisiert am 18. November 2025.
3. Vereinbarung nach § 132g Abs. 3 SGB V über Inhalte und Anforderungen der gesundheitlichen Versorgungsplanung, insbesondere zu Freiwilligkeit, Gesprächsprozess, ärztlicher Beteiligung, Dokumentation, Notfallinformation, Qualifikation und Organisationsentwicklung.
4. GKV-Spitzenverband: Fragen und Antworten zur Umsetzung der Vereinbarung nach § 132g SGB V.
5. Bürgerliches Gesetzbuch § 1827: Patientenverfügung; Behandlungswünsche oder mutmaßlicher Wille, § 1828: Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens und § 1829: Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen, Rechtsstand Juli 2026.
6. Bürgerliches Gesetzbuch § 1821: Pflichten des Betreuers; Wünsche des Betreuten, Rechtsstand Juli 2026.
7. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz: Patientenverfügung – Leiden, Krankheit, Sterben, aktuelle Broschüre 2026.
8. Bundesärztekammer: Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung, mit Hinweisen zur ärztlichen Begleitung und zur Anwendung auf die konkrete Behandlungssituation.