Das Wichtigste in Kürze
- Nicht jeder sterbende Mensch hat Schmerzen. Schweigen, geschlossene Augen oder wenig Bewegung beweisen aber ebenso wenig Schmerzfreiheit.
- Die Selbstauskunft bleibt der wichtigste Ausgangspunkt. Ist sie nicht mehr verlässlich möglich, werden beobachtbares Verhalten, bekannte Schmerzursachen, Berührung und Bewegung sowie ein geeignetes validiertes Fremdeinschätzungsinstrument zusammengeführt.
- Neue oder deutlich veränderte Schmerzen dürfen nicht automatisch dem Sterben zugeschrieben werden. Harnverhalt, Obstipation, Druck, Fraktur, Wunde, Infektion oder eine andere behandelbare Ursache können weiterhin relevant sein.
- Wenn Schlucken unsicher wird, darf eine wirksame Schmerztherapie nicht einfach ausfallen. Ein geeigneter Applikationsweg muss rechtzeitig ärztlich festgelegt, verordnet, verfügbar und praktisch umsetzbar sein.
- Eine Bedarfsverordnung braucht eine eindeutige Indikation, Einzeldosis, Applikationsweg, Mindestabstand, gegebenenfalls Tageshöchstmenge sowie klare Rücksprache- und Notfallgrenzen. Angehörige erhalten einen verständlichen persönlichen Plan, keine allgemeine Dosieranleitung.
- Nach jeder Maßnahme werden Schmerz, Wohlbefinden, Wachheit und mögliche Nebenwirkungen zum passenden Zeitpunkt erneut beurteilt. „Medikament gegeben“ ist noch kein Behandlungsergebnis.
- Schläfrigkeit kann zur Sterbephase gehören, durch erschöpfenden Schmerz entstehen oder arzneimittelbedingt sein. Verlauf, zeitlicher Zusammenhang und weitere Zeichen müssen gemeinsam fachlich bewertet werden.
- Schmerzmittel werden weder aus Angst pauschal vorenthalten noch eigenmächtig erhöht. Ziel ist eine individuelle, verhältnismäßige Linderung im Einklang mit Patientenwillen und Behandlungsziel.
Letzte Lebensphase und Sterbephase sind keine Diagnosen für Schmerz
Mit „letzter Lebensphase“ kann eine fortgeschrittene unheilbare Erkrankung über Wochen oder Monate gemeint sein; die eigentliche Sterbephase umfasst meist die letzten Tage und Stunden. Der Übergang ist nicht exakt vorhersagbar. Für das Schmerzmanagement ist deshalb weniger ein Etikett entscheidend als die aktuelle Situation: Was belastet den Menschen jetzt, welches Ziel ist erreichbar, welche Maßnahmen helfen kurzfristig und welcher Aufwand wäre unverhältnismäßig?
Schmerz wird am Lebensende nicht bedeutungslos. Gleichzeitig ist nicht jede Unruhe, jedes Stöhnen oder jede Bewusstseinsminderung ein Schmerzzeichen. Wer pauschal von Schmerz ausgeht, kann andere Ursachen übersehen und unnötig sedieren. Wer Schmerzen wegen fehlender Worte verneint, lässt behandelbares Leiden bestehen. Gute Versorgung hält diese Unsicherheit aus und prüft strukturiert.
Schmerz ist mehr als eine Zahl
Eine Zahlenskala kann hilfreich sein, wenn die Person sie versteht und beantworten kann. Sie bildet aber weder Ursache noch Bedeutung, Verlauf, Bewegungsschmerz, Angst oder die Belastung durch Nebenwirkungen ab. Ein vollständiges Bild verbindet Intensität mit Ort, Qualität, zeitlichem Verlauf, Auslösern, lindernden Faktoren, Funktion und persönlichem Therapieziel.
| Erleben oder Muster | Mögliche Hinweise | Was daraus nicht folgt |
|---|---|---|
| Ruheschmerz | Schmerz ohne Bewegung, möglicherweise anhaltend oder wellenförmig; Schlaf und Entspannung können gestört sein. | Eine einzelne Zahl legt weder Ursache noch Medikament fest. |
| Bewegungs- oder Pflegeschmerz | Schmerz beim Umlagern, Waschen, Transfer, Verbandwechsel oder bei Husten; vorhersehbare Belastungsspitzen sind möglich. | Pflegehandlungen dürfen nicht einfach unterlassen werden; sie müssen angepasst, vorbereitet und am Ziel ausgerichtet werden. |
| Neuropathische Anteile | Brennen, Elektrisieren, einschießende Schmerzen, Überempfindlichkeit oder Schmerz bei leichter Berührung können darauf hinweisen. | Die Beschreibung ersetzt keine medizinische Diagnose oder eigenständige Wahl eines Koanalgetikums. |
| Viszeraler Schmerz | Dumpf, drückend, kolikartig oder schwer lokalisierbar; vegetative Zeichen wie Übelkeit oder Schwitzen können hinzukommen. | Ein Bauchschmerz in der Sterbephase ist nicht automatisch „normal“. |
| Schmerzexazerbation oder Durchbruchschmerz | Vorübergehende deutliche Verschlechterung bei sonst relativ kontrollierter Situation; spontan oder ausgelöst. | Nicht jede akute Schmerzspitze ist ein typischer Durchbruchschmerz oder erlaubt dieselbe Bedarfsmedikation. |
| „Total Pain“ | Körperliche Beschwerden können durch Angst, Einsamkeit, soziale Konflikte oder spirituelle Not verstärkt werden. | Psychosoziale Belastung macht den körperlichen Schmerz nicht eingebildet und ersetzt keine Analgesie. |
Assessment beginnt mit der Person – auch wenn nur wenige Worte möglich sind
Solange eine Selbstauskunft möglich ist, wird sie ermöglicht und ernst genommen. Kurze konkrete Fragen sind oft leichter als lange Skalen: „Tut jetzt etwas weh?“, „Wo?“, „In Ruhe oder beim Bewegen?“, „Ist es besser, gleich oder schlimmer als vorhin?“ Brille, Hörgerät, vertraute Sprache, ausreichend Zeit und eine ruhige Umgebung verbessern die Antwortfähigkeit.
Kann die Person Schmerz nicht mehr zuverlässig beschreiben, folgt ein hierarchisches Vorgehen: bekannte Diagnosen und schmerzhafte Situationen prüfen, vertraute Bezugspersonen einbeziehen, Verhalten in Ruhe und bei notwendiger Bewegung beobachten und ein zur Person passendes validiertes Instrument konsistent verwenden. Relevant können Gesichtsausdruck, Lautäußerungen, Schonhaltung, Abwehr, Muskelanspannung, veränderte Atmung, Rückzug oder neue Unruhe sein. Kein Einzelzeichen beweist Schmerz.
Behandelbare Ursachen bleiben wichtig – die Belastung der Abklärung aber auch
Auch am Lebensende können einfache reversible Ursachen erhebliche Schmerzen auslösen: volle Blase, ausgeprägte Obstipation, Druck durch Position oder Hilfsmittel, Hautschaden, trockene schmerzhafte Schleimhäute, Wunde, Fraktur, Infektion, Ischämie oder schmerzhafte Pflegemaßnahmen. Ihre Behandlung kann unmittelbar Komfort schaffen.
Diagnostik wird dennoch nicht reflexhaft maximal ausgeweitet. Ärztlich und interprofessionell wird abgewogen, ob ein Befund die Behandlung im aktuellen Ziel tatsächlich verändern würde, ob die Maßnahme belastet und was dem Willen der Person entspricht. Komfortorientierung bedeutet weder diagnostische Gleichgültigkeit noch automatisch Krankenhauseinweisung.
Das Therapieziel muss mehr sagen als „schmerzfrei“
Vollständige Schmerzfreiheit ist nicht immer erreichbar und kann mit unerwünschter Schläfrigkeit oder anderen Belastungen erkauft werden. Andere Menschen wünschen maximale Linderung und akzeptieren mehr Müdigkeit. Ein gutes Ziel beschreibt deshalb, was der Person wichtig ist: in Ruhe entspannt liegen, Berührung zulassen, einen Transfer ertragen, noch sprechen können, nachts weniger aufwachen oder eine als erträglich benannte Schmerzintensität erreichen.
Wachheit und Komfort werden nicht gegeneinander ausgespielt. Die Person soll – soweit möglich – entscheiden, welche Balance sie bevorzugt. Verändert sich die Entscheidungsfähigkeit, gelten aktueller Ausdruck, vorausverfügter Wille, Vertretungsregelung und ärztliche Indikation. Angehörige können Beobachtungen und bekannte Wünsche beitragen; sie müssen die medizinische Entscheidung nicht allein tragen.
Wenn Schlucken nachlässt, braucht die Schmerztherapie einen neuen Weg
In der Sterbephase werden Tabletten oft mühsam, unsicher oder unmöglich. Eine bestehende Analgesie darf dann nicht einfach entfallen. Der Applikationsweg wird vorausschauend an Schluckfähigkeit, Haut, Durchblutung, bisherige Medikation, Organfunktion, Wirkeintritt, Belastung, Versorgungsort und Präferenz angepasst. Jede Umstellung kann die tatsächlich verfügbare Wirkstoffmenge verändern und gehört deshalb in ärztliche Hand.
| Weg | Wichtige Einordnung | Sicherheitsgrenze |
|---|---|---|
| Oral | Geeignet, solange sicher geschluckt und die Arzneiform vertragen wird. | Bei Husten, Verschlucken, Bewusstseinsminderung oder fehlender Schluckfähigkeit nicht erzwingen. |
| Bukkal oder sublingual | Kann bei dafür geeigneten Präparaten und eindeutiger Verordnung infrage kommen. | Nicht jede Tablette oder Lösung wird zuverlässig über die Mundschleimhaut aufgenommen; nicht improvisieren. |
| Transdermal | Pflaster können eine bestehende längerfristige Therapie fortführen, reagieren aber langsam auf Änderungen. | Kein allgemeiner Akutweg. Pflaster nicht zerschneiden, ohne Auftrag wechseln oder bei Schmerzspitzen zusätzlich aufkleben; Wärme und Fieber können die Aufnahme beeinflussen. |
| Subkutan | In der Sterbephase häufig ein vergleichsweise schonender Weg für geeignete verordnete Arzneimittel; Einzelgaben oder kontinuierliche Gabe sind möglich. | Präparat, Konzentration, Kompatibilität, Zugang, Beobachtung und gegebenenfalls Off-Label-Anwendung brauchen fachliche und ärztliche Regelung. |
| Intravenös | Kann bei vorhandenem Zugang und passender Indikation sinnvoll sein. | Der technische Zugang allein begründet keine belastende Weiterführung; schnelle Wirkung verlangt besonders klare Überwachung. |
| Intramuskulär | Ist in den letzten Lebenstagen meist belastend und schlecht steuerbar. | NICE empfiehlt bei notwendiger parenteraler Gabe subkutan oder intravenös statt intramuskulär. |
Retardtabletten, Kapseln und Pflaster dürfen nicht pauschal zerkleinert, geöffnet oder geteilt werden. Eine Spritzenpumpe ist ebenfalls keine automatische „Sterbemedikation“. Sie kann kontinuierliche Symptomkontrolle ermöglichen, benötigt aber eine individuelle Verordnung, geprüfte Wirkstoffkombination, sichere Technik, Zugangskontrolle und regelmäßige klinische Bewertung.
Dauertherapie und Bedarfsplan müssen zusammenpassen
Ein guter Plan unterscheidet eine anhaltende Grundbelastung von vorhersehbaren und unvorhersehbaren Schmerzspitzen. Er berücksichtigt, welche Schmerzmittel bereits regelmäßig gegeben werden, ob die Situation stabil ist, ob Bedarfe ungewöhnlich häufig nötig werden und ob der geplante Weg noch funktioniert. Bestehende Opioide werden bei nachlassendem Schlucken nicht abrupt abgesetzt oder nach Gefühl umgerechnet.
Eine sichere Bedarfsverordnung beantwortet für diese konkrete Person:
- Welches beobachtbare Symptom beziehungsweise welche Schmerzsituation ist die Indikation?
- Welches Arzneimittel, welche Einzeldosis und welcher Applikationsweg sind angeordnet?
- Welcher Mindestabstand und welche gegebenenfalls notwendige Tageshöchstmenge gelten?
- Wann und anhand welcher Merkmale wird die Wirkung geprüft?
- Welche Nebenwirkungen und Überdosierungszeichen müssen beobachtet werden?
- Wann ist vor einer Gabe, nach unzureichender Wirkung oder bei wiederholtem Bedarf ärztliche Rücksprache erforderlich?
- Wer ist tagsüber, nachts und am Wochenende erreichbar?
Opioide: wirksam behandeln, Ängste ernst nehmen, Risiken überwachen
Opioide können bei starken Schmerzen in palliativen Situationen notwendig sein. Sie dürfen nicht aus der pauschalen Sorge vor Abhängigkeit, Sedierung oder einer vermeintlichen Lebensverkürzung vorenthalten werden. Umgekehrt macht die Nähe zum Lebensende eine unkritische Gabe nicht sicher. Auswahl, Dosis, Umrechnung und Applikationsweg hängen unter anderem von bisheriger Opioidexposition, Nieren- und Leberfunktion, Begleitmedikation, Schmerzart, Wachheit und Behandlungsziel ab.
Besondere Aufmerksamkeit brauchen neue ausgeprägte Müdigkeit, schwer weckbare Bewusstseinsminderung, deutlich verlangsamte oder aussetzende Atmung, neue Verwirrtheit, Halluzinationen, Muskelzuckungen, anhaltende Übelkeit, Harnverhalt und Obstipation. Gleichzeitig können unbehandelte Schmerzen selbst Unruhe, Delir, Erschöpfung und Funktionsverlust fördern. Deshalb wird nicht ein Zeichen isoliert bewertet, sondern der zeitliche Zusammenhang mit Schmerz, Krankheit, Organfunktion und Medikamentengaben.
Die gleichzeitige Anwendung weiterer sedierender Arzneimittel kann Risiken verstärken. Eine solche Kombination ist weder automatisch falsch noch beiläufig: Sie braucht eine klare Indikation, ärztliche Abwägung und festgelegte Überwachung. Bei unerwünschter Sedierung oder ausbleibender Linderung empfiehlt NICE frühzeitig spezialisierten palliativmedizinischen Rat.
Bewusstseinslage, Schmerz und Nebenwirkung sorgfältig auseinanderhalten
| Beobachtung | Mögliche Erklärungen | Nächster fachlicher Schritt |
|---|---|---|
| Zunehmendes Schlafbedürfnis über Tage | Fortschreitende Erkrankung oder Sterbephase; auch Medikamente, Infekt, Stoffwechsel- oder Organfunktionsstörung möglich. | Verlauf, zeitlichen Bezug und Behandlungsziel prüfen; nicht automatisch als Nebenwirkung oder „normales Sterben“ festlegen. |
| Plötzliche schwere Weckbarkeitsstörung nach Gabe | Unerwünschte Arzneimittelwirkung, Kumulation, Wechselwirkung oder akute Erkrankung. | Sofort nach festgelegtem Notfall- beziehungsweise ärztlichem Weg handeln und Atmung beurteilen. |
| Unruhe, Stöhnen, Abwehr | Schmerz, Delir, Angst, Atemnot, Harnverhalt, Überforderung oder andere Belastung. | Mehrere Ursachen strukturiert prüfen; eine rein sedierende Antwort ohne Verstehensversuch ist nicht ausreichend. |
| Entspannung und mehr Schlaf nach wirksamer Linderung | Nachlassender Schmerz kann Ruhe ermöglichen; Müdigkeit kann zugleich arzneimittelbedingt sein. | Mit dem vereinbarten Ziel vergleichen: Komfort, Ansprechbarkeit, Atmung und weitere Nebenwirkungen gemeinsam bewerten. |
| Neue Zuckungen, Halluzinationen oder Berührungsempfindlichkeit | Delir, Stoffwechselstörung oder mögliche Opioidkumulation beziehungsweise Neurotoxizität. | Zeitnah ärztlich beziehungsweise palliativmedizinisch bewerten lassen; nicht eigenmächtig pausieren oder wechseln. |
Wirkungskontrolle ist mehr als eine zweite Schmerzskala
Der passende Prüfzeitpunkt hängt von Maßnahme, Arzneimittel, Weg und erwartbarem Wirkeintritt ab und muss im individuellen Plan festgelegt sein. Zu frühes Prüfen kann eine wirksame Maßnahme fälschlich als erfolglos erscheinen lassen; zu spätes Prüfen verlängert Leid und übersieht Nebenwirkungen.
Bei der erneuten Beurteilung werden mindestens verglichen:
- Selbstauskunft beziehungsweise dasselbe geeignete Beobachtungsinstrument wie zuvor,
- Schmerz in Ruhe und bei der relevanten Bewegung oder Pflegesituation,
- erreichtes persönliches Ziel und allgemeines Wohlbefinden,
- Wachheit, Kommunikation und Atmung,
- Übelkeit, Obstipation, Harnverhalt, Delirzeichen und andere relevante Nebenwirkungen,
- technische Sicherheit des Applikationswegs,
- Notwendigkeit weiterer Hilfe oder Anpassung des Gesamtplans.
Wenn wiederholte Bedarfsgaben nötig sind, die Wirkung zu kurz hält, neue Schmerzarten auftreten oder Nebenwirkungen zunehmen, wird nicht endlos derselbe Ablauf wiederholt. Basismedikation, Ursache, Applikationsweg und Gesamtziel müssen ärztlich beziehungsweise palliativmedizinisch neu bewertet werden.
Nichtmedikamentöse Linderung ergänzt – sie vertröstet nicht
Eine bequeme, selbst gewählte Position, Entlastung druckempfindlicher Stellen, ruhige Berührung, Wärme oder Kälte bei bekannter Verträglichkeit, Reizreduktion, Musik, Atemruhe und die zeitliche Abstimmung belastender Pflege können helfen. Schmerzhaftes Umlagern oder eine Körperpflege „nach Plan“ wird nicht gegen sichtbare Belastung durchgezogen. Maßnahmen werden erklärt, angekündigt, in kleine Schritte geteilt und bei Bedarf nach ärztlich geplantem Vorlauf durchgeführt.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen dürfen eine notwendige Analgesie nicht verzögern. Auch scheinbar sanfte Angebote können schaden: kräftige Massage bei Fraktur- oder Thromboseverdacht, Wärme über einem Opioidpflaster, passive Bewegung gegen Widerstand oder eine erzwungene Lagerung sind keine harmlosen Standardmaßnahmen.
Für Angehörige: beobachten, nachfragen und Sicherheit einfordern
Sie müssen Schmerz nicht diagnostizieren und keine Dosis berechnen. Ihre besondere Stärke ist, Veränderungen gegenüber dem vertrauten Zustand zu bemerken und bekannte Wünsche einzubringen. Ein einfacher Ablauf hilft:
- Direkt fragen: Wenn möglich mit kurzen Sätzen nach Schmerz, Ort und Veränderung fragen. Eine verneinende Antwort nicht durch bohrendes Nachfragen entwerten.
- Konkret beobachten: Was ist neu? Tritt es in Ruhe, bei Berührung, Bewegung, Ausscheidung oder Pflege auf? Seit wann? Was war unmittelbar davor?
- Plan verwenden: Nur Medikamente und Wege anwenden, die für genau diese Person und Situation eindeutig verordnet und erklärt wurden. Nichts aus einem alten Vorrat ergänzen.
- Wirkung zurückmelden: Festhalten, wann was gegeben oder verändert wurde und ob Schmerz, Wohlbefinden und Wachheit danach besser, gleich oder schlechter sind.
- Hilfe holen: Bei Warnzeichen sofort; sonst nach dem vereinbarten Weg Hausarzt, Pflegedienst, Palliativdienst, SAPV-Team oder 116117 kontaktieren. Ist die Lage lebensbedrohlich und kein eindeutig passender Palliativplan sofort umsetzbar: 112.
Diese Fragen sollten vor einer Krise beantwortet sein
- Woran erkennen wir Schmerz bei diesem Menschen?
- Welche regelmäßige und welche Bedarfsmedikation ist aktuell gültig?
- Was tun wir, wenn Schlucken nicht mehr sicher möglich ist?
- Wann prüfen wir die Wirkung und welche Nebenwirkungen melden wir sofort?
- Wen erreichen wir nachts und am Wochenende?
- Welche Veränderungen gehören zum vereinbarten Palliativweg und wann rufen wir 112?
Für Pflegekräfte und Einrichtungen: aus Verordnung und Beobachtung einen geschlossenen Prozess machen
Die pflegefachliche Verantwortung endet nicht bei der korrekten Gabe. Pflegefachpersonen erfassen die Schmerzsituation, koordinieren Maßnahmen, prüfen Nebenwirkungen und Behandlungserfolg, informieren ärztlich bei Instabilität und leiten die Anpassung des Plans ein. In der Sterbephase muss dieser Prozess kürzer getaktet, vorausschauender und schichtübergreifend verlässlich werden.
1. Situation und Ziel klären
Ist die Sterbephase interprofessionell angenommen oder besteht noch relevante Unsicherheit? Welche Ursache ist plausibel, welches Behandlungsziel gilt und welche Wünsche sind bekannt? Die Einschätzung „sterbend“ darf keine therapeutische Abkürzung sein.
2. Assessment nachvollziehbar machen
Selbstauskunft, Fremdbeobachtung, Ruhe- und Bewegungssituation, bekannte Schmerzursachen und individuelle Zeichen werden konsistent erfasst. Bei eingeschränkter Kommunikation wird ein passendes validiertes Instrument festgelegt und seine Aussagegrenze dokumentiert.
3. Verordnung und Applikationsweg vor dem Ausfall prüfen
Regel- und Bedarfsmedikation müssen vollständig, lesbar, aktuell und für die tatsächliche Situation ausführbar sein. Bei nachlassender Schluckfähigkeit wird nicht erst nach der ausgefallenen Gabe reagiert. Arzneimittelverfügbarkeit, subkutaner Zugang, Hilfsmittel, Einweisung, Kompatibilität und ärztliche Erreichbarkeit werden vor der Nacht oder dem Wochenende geklärt.
4. Durchführung sicher gestalten
Vor jeder Gabe werden Person, Indikation, Präparat, Dosis, Weg, Zeitpunkt, letzte Gabe, Abstände, Tageshöchstmenge, Allergien, Organfunktions- und Interaktionsrisiken sowie aktuelle Bewusstseins- und Atemsituation geprüft. Bei unklarer Indikation, widersprüchlicher Verordnung oder auffälliger Veränderung wird nicht geraten, sondern rückgefragt.
5. Wirkung und Sicherheit im passenden Zeitfenster prüfen
Der Plan benennt, wann und womit erneut beurteilt wird. Das Ergebnis wird aktiv an die nächste verantwortliche Person übergeben. Unzureichende Wirkung, ungewöhnlich häufige Bedarfe, unerwünschte Sedierung, Atemveränderung, Delirzeichen oder technische Probleme lösen den definierten Eskalationsweg aus.
6. Angehörige verständlich einbeziehen
Angehörige erfahren, woran das Team Schmerz erkennt, welches Ziel verfolgt wird, warum ein Applikationsweg geändert wird und welche Veränderungen beobachtet werden. Sie werden weder mit Dosierentscheidungen allein gelassen noch wegen ihrer Sorge als störend behandelt. Eine transparente Erklärung kann die Angst vor Unterversorgung ebenso mindern wie die Sorge vor „zu viel Morphin“.
Dokumentation muss die nächste sichere Entscheidung ermöglichen
| Zu dokumentieren | Entscheidungsrelevanter Inhalt | Zu ungenau |
|---|---|---|
| Ausgangslage | Selbstauskunft oder konkrete Beobachtung, Instrument und Wert, Ruhe/Bewegung, Ort, vermuteter Auslöser, persönlicher Normalzustand. | „Hat Schmerzen.“ |
| Ziel | Individuell gewünschte und überprüfbare Linderung, einschließlich bevorzugter Wachheit und relevanter Aktivität. | „Schmerzfrei.“ |
| Maßnahme | Nichtmedikamentöse Maßnahme beziehungsweise Medikament mit Indikation, Dosis, Weg, Uhrzeit und ausführender Person. | „Bedarf gegeben.“ |
| Wirkung | Erneute Selbstauskunft oder gleiches Beobachtungsverfahren zum geplanten Zeitpunkt; Zielerreichung und Wohlbefinden. | „Wirkt.“ |
| Sicherheit | Wachheit, Atmung, Delirzeichen, Übelkeit, Ausscheidung, technische Auffälligkeiten und andere relevante Nebenwirkungen. | „Keine NW.“ |
| Konsequenz | Fortführen, erneute Prüfung, ärztliche Rücksprache, Plananpassung oder Notfallweg – mit Zeitpunkt und Verantwortlichkeit. | „Weiter beobachten.“ |
Der Krisenplan muss vor der Schmerzkrise funktionieren
Vorausschauende Planung verhindert weder jedes Symptom noch jede Unsicherheit. Sie verhindert aber, dass nachts niemand weiß, welches Medikament wofür gedacht ist, der einzige Weg nicht mehr funktioniert oder eine mehrdeutige Verordnung die Hilfe verzögert. Ein belastbarer Plan enthält:
- individuelle Schmerzzeichen, wahrscheinliche Auslöser und persönliche Ziele,
- aktuelle Regel- und Bedarfsverordnung mit vollständigen Sicherheitsangaben,
- Alternative bei unsicherem Schlucken und Regeln für vorhandene Pflaster beziehungsweise Pumpen,
- festgelegte Zeitpunkte und Instrumente der Wirkungskontrolle,
- Schwellen für ärztliche, spezialisierte palliative und notfallmedizinische Hilfe,
- Erreichbarkeit, Verfügbarkeit und Verantwortlichkeiten rund um die Uhr,
- verständliche Information der Person, ihrer Vertretung und der Angehörigen,
- regelmäßige Aktualisierung bei Zustands-, Ziel- oder Medikationsänderung.
Was überhaupt nicht geht
- Schmerz als unvermeidbaren Teil des Sterbens hinnehmen: Auch in den letzten Stunden bleibt Leidenslinderung eine aktive Aufgabe.
- Jede Unruhe automatisch mit Schmerz gleichsetzen: Delir, Angst, Atemnot, Harnverhalt oder Überstimulation können ähnlich aussehen und brauchen andere Konsequenzen.
- Eine nicht mehr sicher schluckende Person zur Tabletteneinnahme drängen: Aspiration und zusätzlicher Stress sind vermeidbar; der Weg muss ärztlich angepasst werden.
- Retardpräparate zerkleinern, Kapseln öffnen oder Pflaster teilen beziehungsweise zusätzlich kleben: Die Freisetzung kann unberechenbar und gefährlich werden.
- Alte Arzneimittel, fremde Vorräte oder frühere Verordnungen verwenden: Der aktuelle Zustand, Organfunktion, Begleitmedikation und Applikationsweg können sich verändert haben.
- Bedarfsmedikation ohne vorherige Indikationsprüfung geben: „Unruhig“ oder „sterbend“ ist keine ausreichende Schmerzindikation.
- Wirkung nur an Schläfrigkeit ablesen: Sedierung kann Schmerzäußerung verdecken, ohne die Ursache ausreichend zu lindern.
- Opioide aus Angst generell vorenthalten oder eigenmächtig steigern: Beide Extreme gefährden die Person.
- Wiederholte Bedarfe endlos fortsetzen: Häufige oder unzureichend wirksame Gaben verlangen eine Neubewertung von Ursache, Basistherapie und Weg.
- Palliative Sedierung mit normaler Schmerzmedikation verwechseln: Bewusstseinsminderung ist kein beiläufiges Pflegeziel und darf nicht zur organisatorischen Entlastung eingesetzt werden.
Ein Fallbeispiel: weniger Worte, aber mehr Informationen
Eine 89-jährige Bewohnerin mit fortgeschrittener Demenz und angenommener Sterbephase öffnet die Augen kaum noch. Beim Drehen zieht sie das rechte Bein an, verzieht das Gesicht und stöhnt. In Ruhe wirkt sie entspannt. Die Pflegefachperson dokumentiert die Veränderung in der konkreten Bewegungssituation, prüft Lagerung, Haut, Ausscheidung und bekannte Diagnosen und nutzt das vereinbarte Beobachtungsinstrument. Die ärztlich verordnete, eindeutig für bewegungsabhängigen Schmerz bestimmte Bedarfsmedikation wird nach Prüfung gegeben; die geplante Pflege wird bis zum erwartbaren Wirkeintritt angepasst.
Bei der erneuten Beurteilung lässt sich die Bewohnerin mit deutlich weniger Abwehr positionieren, bleibt aber weckbar und atmet unverändert. Das Ergebnis, die fehlenden Nebenwirkungszeichen und der Zeitpunkt werden dokumentiert. Weil dieselbe Situation am Vortag bereits auftrat, erhält die ärztliche Ansprechperson eine strukturierte Rückmeldung zur Prüfung von Ursache, Basistherapie und vorausschauender Planung. Die Tochter erfährt, dass nicht „ruhiggestellt“, sondern eine beobachtbare schmerzhafte Situation gezielt behandelt und überprüft wurde.
Quellen und redaktionelle Einordnung
- Leitlinienprogramm Onkologie: S3-Leitlinie Palliativmedizin – offizieller Versionsstatus – derzeit gültig ist Version 2.2; Version 3.01 ist ausdrücklich nur Konsultationsfassung.
- S3-Leitlinie Palliativmedizin, Langversion 2.2 – Schmerztherapie, Durchbruchschmerz, Symptomerfassung und Versorgung in der Sterbephase.
- Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin: Empfehlungen zur Betreuung und Begleitung sterbender Menschen, 2023 – mehrfach tägliche Symptombeurteilung, vorausschauende Bedarfsmedikation, Applikationswege, Dokumentation und Angehörigenkommunikation.
- DNQP: Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“, Aktualisierung 2020 – Auszug – pflegerischer Prozess aus Einschätzung, Planung, Information, Durchführung, Nebenwirkungsmanagement und Evaluation.
- Deutsche Schmerzgesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Geriatrie und beteiligte Organisationen: S3-Leitlinie GeriPAIN, Version 1.0 – geriatrisches Schmerzassessment, kognitive Beeinträchtigung, Opioidrisiken, Organfunktion und Verlaufskontrolle.
- NICE NG31: Care of dying adults in the last days of life – Ursachenprüfung, Schmerzassessment, validierte Fremdeinschätzung, Wahl des Applikationswegs, vorausschauende Verordnung und regelmäßige Reevaluation.
- World Health Organization: Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain, 2019 – Ziele und Grundprinzipien wirksamer und sicherer Tumorschmerztherapie einschließlich Bedarfsmedikation und Applikationsweg.
- BfArM: Risiken der gleichzeitigen Anwendung von Opioiden und Benzodiazepinen beziehungsweise sedierenden Arzneimitteln – additive Sedierung und Atemdepression als relevante Sicherheitsgrenze.