Der PflegekanzlerUnabhängig · nicht behördlichVon Benjamin Metzig
Aktueller Bereich: Vorausplanung, Einwilligung und ethische Entscheidung
CE 08 · Vollständiges Lernmodul

Vorausplanung, Einwilligung und ethische Entscheidungen

Wie wird bei widersprüchlichen Dokumenten, Angehörigenwünschen und medizinischen Optionen eine rechtlich klare, ethisch begründete und für das Team handlungsfähige Entscheidung erreicht?

Lernziele

Was du anschließend erklären und anwenden kannst

  1. Sie beurteilen Einwilligungsfähigkeit bezogen auf eine konkrete Entscheidung und vermeiden pauschale Schlüsse aus Diagnose, Alter oder Kommunikationsweise.
  2. Sie unterscheiden aktuellen Willen, Patientenverfügung, Behandlungswünsche, mutmaßlichen Willen, Vorsorgevollmacht und rechtliche Betreuung.
  3. Sie prüfen bei einer Patientenverfügung nicht nur ihre Existenz, sondern Anwendbarkeit auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation.
  4. Sie erklären Advance Care Planning als freiwilligen wiederholten Gesprächsprozess und nicht als einmaliges Notfallformular.
  5. Sie trennen medizinische Indikation, informierte Einwilligung, pflegefachliche Folgen und Vertretungsbefugnis.
  6. Sie verstehen Therapiebegrenzung als zielbezogene Entscheidung über konkrete Maßnahmen, während Symptomlinderung, Pflege und Beziehung fortbestehen.
  7. Sie ordnen eine DNR-Festlegung ausschließlich der Reanimation zu und leiten daraus kein pauschales Unterlassen anderer Behandlung ab.
  8. Sie behandeln künstliche Ernährung als medizinische Maßnahme mit Ziel, Nutzen, Belastung, Einwilligung und regelmäßiger Neubewertung.
  9. Sie strukturieren eine ethische Fallbesprechung, ohne deren Beratungsergebnis mit der rechtlich-medizinischen Entscheidung zu verwechseln.
  10. Sie eskalieren ungeklärte oder dringliche Konflikte an die zuständigen ärztlichen, rechtlichen oder ethischen Stellen und dokumentieren einen klaren Zwischenplan.
Begriffe mit Bedeutung

Die Lerngegenstände konkret erklärt

Jeder Begriff wird mit seiner Bedeutung für Beobachtung, Entscheidung und Pflege verbunden.

Einwilligungsfähigkeit

Einwilligungsfähigkeit wird für eine konkrete Entscheidung und zu einem konkreten Zeitpunkt beurteilt. Die Person muss wesentliche Informationen verstehen, auf die eigene Situation beziehen, Folgen und Alternativen abwägen und eine Entscheidung bilden sowie äußern können. Demenz, psychische Erkrankung, Aphasie, hohes Alter oder rechtliche Betreuung bedeuten nicht automatisch fehlende Einwilligungsfähigkeit. Kommunikation wird zuerst unterstützt: kurze Sätze, Hilfsmittel, Zeit, Sprachmittlung und Teach-back. Die fachlich verantwortliche Beurteilung wird dokumentiert. Bei schwankendem Zustand wird ein geeigneter Zeitpunkt gesucht, soweit die Entscheidung nicht unaufschiebbar ist. Einwilligung kann widerrufen werden.

PraxistransferPrüfe eine konkrete Entscheidung anhand von Verstehen, Situationsbezug, Abwägen, Äußern, Unterstützungsbedarf und zeitlicher Dringlichkeit.

Patientenverfügung

Eine Patientenverfügung ist die schriftliche Festlegung eines einwilligungsfähigen Volljährigen für den Fall späterer Einwilligungsunfähigkeit. Sie wird nicht allein nach Überschrift oder Alter des Dokuments angewendet. Zu prüfen ist, ob die beschriebenen Lebens- und Behandlungssituationen sowie Maßnahmen auf die aktuelle Lage zutreffen. Trifft sie zu, hat die Vertretung dem Willen Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Trifft sie nicht unmittelbar zu, bleiben konkrete frühere Behandlungswünsche und der mutmaßliche Wille relevant. Aktuelle Äußerungen der einwilligungsfähigen Person haben Vorrang. Pflege findet Dokumente, sichert Wortlaut, beobachtet Willensäußerungen und veranlasst die zuständige ärztlich-rechtliche Klärung, statt selbst auszulegen.

PraxistransferVergleiche Verfügung und aktuelle Situation zeilenweise nach Person, Situation, Maßnahme, Ziel, Reichweite und erkennbar aktuellem Willen.

Vorsorgevollmacht

Mit einer Vorsorgevollmacht bestimmt eine volljährige geschäftsfähige Person, wer sie in festgelegten Angelegenheiten vertreten darf. Eine Vollmacht ist keine Patientenverfügung und enthält nicht automatisch Behandlungswünsche. Umfang, Wirksamkeit, benannte Person, mögliche Einschränkungen und Verfügbarkeit des Dokuments werden geprüft. Für besonders weitreichende gesundheitliche Entscheidungen gelten gesetzliche Anforderungen an Schriftform und ausdrückliche Ermächtigung. Die bevollmächtigte Person soll den Willen der vertretenen Person umsetzen, nicht den eigenen Wunsch. Solange die betroffene Person einwilligungsfähig ist, entscheidet sie selbst. Pflege behandelt Angehörige ohne geklärte Vollmacht nicht als automatisch entscheidungsbefugt und dokumentiert widersprüchliche Angaben.

PraxistransferKläre Dokument, Geltungsbereich, benannte Person, aktuelle Einwilligungsfähigkeit und die konkrete Entscheidung, bevor Vertretung angenommen wird.

Advance Care Planning

Advance Care Planning ist ein freiwilliger, qualifizierter und wiederholter Gesprächsprozess über Werte, Ziele, mögliche Krankheitsverläufe und Entscheidungen bei späterer Einwilligungsunfähigkeit. Er kann Vertrauenspersonen und Behandlungsteam einbeziehen und sollte auffindbar dokumentiert sowie bei Veränderungen aktualisiert werden. § 132g SGB V regelt ein Angebot gesundheitlicher Versorgungsplanung für bestimmte Pflege- und Eingliederungshilfeeinrichtungen; daraus folgt kein identisches Angebot in jedem Setting. Ein Notfallbogen allein ist kein vollständiger Prozess. Pflege erkennt Gesprächsbedarf, fördert Beteiligung, bringt Alltagserfahrungen ein und achtet auf Übergaben an Rettungsdienst und Krankenhaus. Vorausplanung bleibt widerruflich und ersetzt keine aktuelle Einwilligung.

PraxistransferPlane einen freiwilligen Prozess aus Wertegespräch, Szenarien, Vertretung, ärztlicher Einbindung, Dokumentation, Übergabe und Aktualisierung.

Therapiebegrenzung

Therapiebegrenzung bezeichnet die Entscheidung, eine konkrete medizinische Maßnahme nicht zu beginnen oder zu beenden, wenn keine Indikation besteht oder die informierte beziehungsweise maßgebliche Willensentscheidung dagegensteht. Sie ist kein pauschaler Behandlungsabbruch. Symptomlinderung, Körperpflege, Mundpflege, Beziehung, Information und psychosoziale Begleitung bleiben aktive Aufgaben. Jede Maßnahme wird einzeln betrachtet: Antibiotika, Krankenhauseinweisung, Beatmung, Dialyse oder Diagnostik können unterschiedliche Ziele und Belastungen haben. Pflege setzt nicht eigenmächtig ab, liefert aber Beobachtungen zu Wirkung, Belastung und geäußertem Willen. Die Entscheidung muss so konkret dokumentiert sein, dass Nacht- und Notfalldienste daraus handeln können.

PraxistransferErsetze die Aussage ‚keine Therapie mehr‘ durch eine Liste konkreter Maßnahmen mit Ziel, Entscheidung, Begründung, Zuständigkeit und Neubewertung.

DNR

DNR oder DNAR bedeutet, dass bei Kreislaufstillstand keine kardiopulmonale Reanimation begonnen werden soll. Die Festlegung sagt für sich allein nichts über Antibiotika, Sauerstoff, Flüssigkeit, Krankenhausbehandlung, Symptommedikation oder andere Maßnahmen aus. Sie benötigt medizinische Zielklärung und den aktuellen beziehungsweise maßgeblichen Willen, klare Dokumentation, Erreichbarkeit im Notfall und regelmäßige Überprüfung. Ein inoffizielles Kürzel oder eine Angehörigenaussage reicht nicht. Pflege kennt den lokalen Notfallstandard und macht Unklarheiten vor einer Krise sichtbar. Tritt ein ungeklärter akuter Stillstand ein, wird nach dem geltenden Notfallverfahren gehandelt und schnellstmöglich fachlich geklärt.

PraxistransferPrüfe eine DNR-Dokumentation auf konkrete Reichweite, Entscheidungsträger, Willensgrundlage, ärztliche Bestätigung, Auffindbarkeit und Aktualität.

Künstliche Ernährung

Künstliche Ernährung über Sonde oder venösen Zugang ist eine medizinische Maßnahme. Sie braucht eine erreichbare Zielsetzung, medizinische Indikation, Einwilligung beziehungsweise maßgeblichen Willen und eine Abwägung von Nutzen und Belastung. Mögliche Ziele können zeitlich begrenzte Überbrückung oder Rehabilitation sein; bei fortschreitender Erkrankung kann der Nutzen fehlen oder sich verändern. Sonden verhindern Aspiration nicht sicher und lösen Hunger, Mundtrockenheit oder Fürsorgekonflikte nicht automatisch. Pflege beobachtet Verträglichkeit, Sekret, Übelkeit, Durchfall, Reflux, Haut, Fixierungsrisiko und Zielerreichung. Eine Beendigung wird nicht allein entschieden; Mundpflege, Symptomlinderung und gewünschte orale Sinnesangebote bleiben unabhängig davon wichtig.

PraxistransferOrdne Ziel, erwartbaren Nutzen, Risiken, Willen, Prüfzeitpunkt und begleitende Pflege für eine Ernährungstherapie schriftlich zu.

Ethische Fallbesprechung

Eine ethische Fallbesprechung hilft bei anhaltenden Werte- und Zielkonflikten. Sie beginnt mit der klaren Frage und trennt medizinische Fakten, pflegefachliche Beobachtungen, Einwilligungsfähigkeit, geäußerten oder vorausverfügten Willen, rechtliche Rollen, Handlungsoptionen und Werte. Betroffene Person und relevante Beteiligte werden soweit möglich einbezogen. Die Besprechung kann Optionen und Begründungen ordnen, übernimmt aber nicht automatisch die Entscheidungsbefugnis der verantwortlichen Personen. Akute Versorgung wird mit einem sicheren Zwischenplan fortgeführt. Ergebnis, Dissens, Verantwortung, Kommunikation und Neubewertung werden dokumentiert. Ethikberatung ersetzt keine Rechtsberatung, keine medizinische Indikation und keine Notfallentscheidung.

PraxistransferModerierte Fallanalyse: Formuliere Frage, Fakten, Willen, Rollen, Optionen, Werte, Entscheidungsträger, Zwischenplan und Prüftermin.
Wissensbaustein

Vier Ebenen verhindern, dass Rollen und Wünsche miteinander verwechselt werden

Schwierige Behandlungsentscheidungen werden übersichtlicher, wenn vier Ebenen getrennt werden. Erstens: Welche medizinische Maßnahme ist für welches Ziel indiziert? Zweitens: Ist die Person für diese Entscheidung einwilligungsfähig und was will sie nach verständlicher Aufklärung? Drittens: Wer vertritt sie bei fehlender Einwilligungsfähigkeit und welche Willensgrundlage gilt? Viertens: Welche pflegefachlichen Folgen, Alternativen und Umsetzungsbedingungen bestehen? Keine Ebene ersetzt die andere.

Pflege trägt entscheidungsrelevantes Wissen bei. Sie sieht, ob eine Person bei jeder Sondengabe hustet, nach Dialyse erschöpft ist, in klaren Momenten wiederholt denselben Wunsch äußert oder einen Angehörigen erkennbar fürchtet. Diese Beobachtungen werden sachlich dokumentiert und im Gespräch eingebracht. Pflege entscheidet nicht allein über medizinische Indikation, Patientenverfügung oder gerichtliche Genehmigung. Umgekehrt darf sie ethische und praktische Bedenken nicht mit dem Satz abgeben, das sei rein ärztlich.

Bis zur abschließenden Klärung braucht es einen Zwischenplan. Er beschreibt, welche Maßnahmen weiterlaufen, was bei Verschlechterung geschieht, wer bis wann entscheidet und welche Information noch fehlt. Ein Konflikt darf nicht durch zufällige Schichtpraxis beantwortet werden. Akute Gefahr wird nach geltendem Verfahren behandelt; zeitlich planbare Entscheidungen erhalten die notwendige Aufklärung, Beteiligung und Beratung.

Das muss sitzen
  • Indikation, Wille, Vertretung und pflegerische Umsetzung werden getrennt geprüft.
  • Pflegebeobachtung ist entscheidungsrelevant, aber keine alleinige Entscheidung.
  • Ungeklärte Situationen erhalten einen sicheren Zwischenplan.
  • Dringlichkeit bestimmt, wie viel Klärungszeit verfügbar ist.
Wissensbaustein

Die betroffene Person entscheidet selbst, solange sie die konkrete Entscheidung tragen kann

Einwilligungsfähigkeit ist nicht dasselbe wie Geschäftsfähigkeit, Orientierung oder allgemeine kognitive Leistung. Eine Person kann eine einfache Blutentnahme verstehen, aber eine hochkomplexe Operation nicht ausreichend abwägen; sie kann morgens klarer sein als abends. Kommunikation wird unterstützt, bevor Fähigkeit verneint wird. Bei Aphasie können Ja-Nein-Systeme oder Kommunikationshilfen notwendig sein. Bei Hörminderung gehören Hörgerät und ruhige Umgebung zur fairen Prüfung.

Fehlt Einwilligungsfähigkeit, wird die rechtliche Vertretung geklärt. Ehe, Elternschaft bei Volljährigen oder tägliche Pflege schaffen keine automatische umfassende Vertretungsmacht. Eine Vorsorgevollmacht muss zur Aufgabe passen; andernfalls kann eine rechtliche Betreuung relevant sein. Vertretende entscheiden nicht nach eigener Lebensvorstellung, sondern anhand Patientenverfügung, Behandlungswünschen oder mutmaßlichem Willen. Nahe Angehörige können wichtige Informationen zu Werten geben, haben aber nicht allein deshalb das letzte Wort.

Widerspricht die aktuelle Person in einer Weise, die möglicherweise Ausdruck eines Willens ist, wird dies nicht einfach übergangen. Auch bei fehlender Einwilligungsfähigkeit sind Wünsche, Abwehr und Verständnis zu berücksichtigen. Zwangsmaßnahmen unterliegen eigenen strengen Voraussetzungen und werden nicht aus einer allgemeinen Vollmacht abgeleitet. Pflege stoppt bei Unsicherheit den nicht dringlichen Ablauf, schützt Sicherheit und veranlasst die zuständige Klärung.

Das muss sitzen
  • Einwilligungsfähigkeit ist entscheidungs- und zeitbezogen.
  • Kommunikationsunterstützung geht einer vorschnellen Verneinung voraus.
  • Angehörigennähe ist keine automatische Vertretungsbefugnis.
  • Auch nicht einwilligungsfähige Menschen bleiben beteiligt und in ihren Wünschen beachtet.
Wissensbaustein

Dokumente werden auf die aktuelle Situation angewendet, nicht nur gefunden

Eine Patientenverfügung kann sehr konkret oder allgemein formuliert sein. Entscheidend ist, ob sie die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation sowie die betreffende Maßnahme erfasst. Ein Satz wie ‚keine lebensverlängernden Maßnahmen‘ ist ohne Situationsbezug oft nicht unmittelbar handlungsfähig. Das Team braucht den vollständigen Wortlaut, nicht nur eine mündliche Zusammenfassung. Änderungen, Widerruf oder aktuelle gegenteilige Äußerungen werden berücksichtigt.

Ist keine passende Verfügung vorhanden, werden frühere Behandlungswünsche und der mutmaßliche Wille anhand konkreter Äußerungen, Werte, religiöser Überzeugungen und Lebensentscheidungen ermittelt. Die Frage lautet nicht, was Angehörige selbst wählen würden, sondern wie die Person wahrscheinlich entscheiden würde. Allgemeine Qualitätsurteile wie ‚So ein Leben hätte sie nie gewollt‘ werden durch konkrete Beispiele und Bezug auf die aktuelle Maßnahme geprüft.

Nach § 1828 BGB prüft der behandelnde Arzt die indizierte Maßnahme und erörtert sie mit Betreuung oder Bevollmächtigten unter Berücksichtigung des Patientenwillens. Nahe Angehörige und Vertrauenspersonen sollen Gelegenheit zur Äußerung erhalten, wenn dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist. Pflege bringt beobachtete Willensäußerungen und Alltagserleben ein. Ergebnis und verbleibende Unsicherheit werden so dokumentiert, dass daraus konkrete Versorgung folgt.

Das muss sitzen
  • Vollständiger Wortlaut und aktuelle Anwendbarkeit sind entscheidend.
  • Aktueller Wille kann eine frühere Festlegung verändern.
  • Mutmaßlicher Wille wird aus konkreten personbezogenen Anhaltspunkten ermittelt.
  • Ärztliche Indikation und Willensfeststellung werden gemeinsam, aber rollenklar erörtert.
Wissensbaustein

Gute Vorausplanung macht Werte zu verlässlichen Entscheidungen in einer Krise

Advance Care Planning beginnt mit Werten und möglichen Situationen, nicht mit dem Ankreuzen von Maßnahmen. Was macht ein Leben für die Person tragbar? Welche Funktionsverluste wären vorübergehend akzeptabel? Welche Rolle spielen Zuhause, Kommunikation oder die Chance auf Erholung? Daraus werden konkrete Szenarien und medizinische Optionen in qualifizierten Gesprächen abgeleitet. Eine Vertrauensperson lernt nicht, für sich zu entscheiden, sondern den Willen zu vertreten.

§ 132g SGB V ermöglicht in bestimmten Einrichtungen ein strukturiertes Angebot gesundheitlicher Versorgungsplanung. Dabei werden medizinisch-pflegerische Abläufe, mögliche Notfälle, palliative, psychosoziale und hospizliche Angebote sowie Übergaben an Rettungsdienst und Krankenhaus besprochen. Das Angebot ist freiwillig und kann bei wesentlicher Veränderung wiederholt werden. Es ist nicht mit jeder allgemeinen Beratung oder jedem Notfallbogen gleichzusetzen.

Ein Notfallplan muss erreichbar, eindeutig und aktuell sein. DNR bezieht sich nur auf Reanimation. Weitere Entscheidungen zu Krankenhauseinweisung, Beatmung, Antibiotika oder Symptomtherapie werden getrennt festgelegt. Rettungsdienst und aufnehmendes Krankenhaus brauchen einen verlässlichen Übergabeweg. Pflege prüft regelmäßig, ob Dokument, Kontakt, Unterschriften beziehungsweise Bestätigung und aktueller Wille zusammenpassen. Ein ungültiges oder unauffindbares Formular bietet keine Sicherheit.

Das muss sitzen
  • Vorausplanung ist ein wiederholter freiwilliger Gesprächsprozess.
  • Werte werden in konkrete Szenarien und Maßnahmen übersetzt.
  • § 132g SGB V beschreibt ein besonderes Angebot in bestimmten Einrichtungen.
  • DNR und andere Therapieentscheidungen werden getrennt dokumentiert.
Wissensbaustein

Therapiebegrenzung beendet keine Fürsorge und Ernährung ist kein Automatismus

Eine Maßnahme kann fachlich nicht mehr indiziert sein oder vom maßgeblichen Willen abgelehnt werden. Dann wird sie nicht begonnen oder beendet. Das gilt prinzipiell auch für Beatmung, Dialyse, Antibiotika oder künstliche Ernährung. Der Vorgang wird transparent, geplant und symptomorientiert gestaltet. Pflege bereitet mögliche Beschwerden vor, beobachtet eng und unterstützt Person sowie Angehörige. Der Ausdruck ‚nichts mehr tun‘ ist fachlich falsch und schädlich.

Künstliche Ernährung wird an einem konkreten Ziel gemessen. Bei vorübergehender Schluckstörung kann sie eine Rehabilitation unterstützen. Bei fortgeschrittener Erkrankung ohne realistischen Nutzen kann sie Reflux, Aspiration, Durchfall, Ödeme, Fixierungsdruck oder wiederholte Zugangsprobleme verursachen. Die Entscheidung wird nicht von Kalorienzahl oder Angehörigenangst allein bestimmt. Mundpflege, Geschmackserleben bei sicherer Möglichkeit und menschliche Zuwendung bleiben unabhängig von der Sonde wichtig.

Bei jeder Therapiebegrenzung wird geklärt, was ausdrücklich weitergeführt wird: Analgesie, Atemnotbehandlung, Angstlinderung, Ausscheidung, Mundpflege, Position, Kommunikation und psychosoziale Unterstützung. Der Plan enthält erwartbare Veränderungen und Kontakt. Angehörige erfahren, dass Unterlassen einer nicht indizierten oder abgelehnten Maßnahme etwas anderes ist als absichtliche Herbeiführung des Todes. Pflege verwendet klare Sprache und vermeidet missverständliche Kategorien.

Das muss sitzen
  • Jede Maßnahme wird einzeln nach Indikation, Wille, Nutzen und Belastung geprüft.
  • Therapiebegrenzung ist kein Ende von Pflege und Symptomlinderung.
  • Künstliche Ernährung braucht ein überprüfbares Ziel.
  • Begleitender Symptom- und Kommunikationsplan ist verpflichtender Teil der Umsetzung.
Wissensbaustein

Ethische Beratung ordnet den Konflikt und lässt Entscheidungsverantwortung sichtbar

Eine ethische Fallbesprechung beginnt mit einer entscheidbaren Frage, etwa ob eine Ernährungstherapie angesichts aktueller Situation und Willensgrundlage fortgeführt werden soll. Die Teilnehmenden sammeln keine Positionen als Abstimmung, sondern ordnen Fakten, Prognose, Indikation, Pflegebeobachtung, Wille, Vertretung, Optionen und Werte. Widersprüche und fehlende Informationen werden benannt. Die betroffene Person wird soweit möglich direkt beteiligt.

Mögliche Optionen werden mit Nutzen, Belastung, Reversibilität, Alternativen und Folgen betrachtet. Ein zeitlich begrenzter Therapieversuch kann sinnvoll sein, wenn Ziel und Abbruchkriterium vorab klar sind. Ethikberatung kann Verständigung fördern, entscheidet aber nicht anstelle der medizinisch und rechtlich Verantwortlichen. Gerichtliche oder rechtliche Fragen werden bei Bedarf an zuständige Stellen gegeben. Akute Notfälle warten nicht auf einen regulären Sitzungstermin.

Das Ergebnis dokumentiert Konsens und Dissens, die verantwortliche Entscheidung, den Umsetzungsplan, Kommunikation mit Person und Angehörigen sowie den Zeitpunkt der Neubewertung. Pflege übergibt nicht nur das Schlagwort ‚Ethikfall‘. Nach belastenden Entscheidungen wird im Team reflektiert, ob moralischer Stress, Unsicherheit oder Trauer Unterstützung benötigen. So verbessert die Fallbesprechung nicht nur eine Einzelentscheidung, sondern auch die künftige Versorgung.

Das muss sitzen
  • Eine präzise ethische Frage eröffnet die Besprechung.
  • Fakten, Wille, Rollen, Optionen und Werte werden getrennt dargestellt.
  • Beratung und Entscheidungsbefugnis bleiben unterscheidbar.
  • Ergebnis, Umsetzung und Neubewertung werden verbindlich dokumentiert.
Nicht jede Situation ist gleich

Alter, Lebenslage und Setting verändern die Pflege

Kinder und Jugendliche

Sorgeberechtigte entscheiden nicht losgelöst vom Kind. Das Kind oder die jugendliche Person wird nach Entwicklung und Verständnis beteiligt; Einwilligungsfähigkeit kann mit Reife entstehen und ist konkret zu prüfen. Vorausplanung bezieht Familie, Entwicklung, Schule und pädiatrische Fachkompetenz ein. Erwachsenenformulare, Dosen oder Prognoseannahmen werden nicht übertragen. Konflikte zwischen Jugendlichen und Sorgeberechtigten benötigen spezialisierte rechtliche und klinische Klärung.

Menschen mit Demenz

Demenz schließt Einwilligungsfähigkeit nicht pauschal aus. Gespräche werden an Tageszeit, Sprache und Kommunikation angepasst. Frühere und aktuelle Willensäußerungen, Patientenverfügung und Vertrauenspersonen werden zusammengeführt. Abwehr gegen Ernährung, Pflege oder Transport wird als relevante Äußerung und mögliches Symptom geprüft. Ein Notfallplan muss bei wechselnden Diensten schnell auffindbar sein.

Pflegeeinrichtung und § 132g SGB V

In zugelassenen Pflegeeinrichtungen kann gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase angeboten werden. Sie bleibt freiwillig und wird bei Veränderung aktualisiert. Hausarzt, auf Wunsch Angehörige und regionale Dienste werden einbezogen. Ergebnisse müssen in Nacht-, Rettungs- und Krankenhausübergaben funktionieren. Ein hausinternes Kürzel ohne qualifizierten Prozess ersetzt die Willens- und Indikationsklärung nicht.

Akutkrankenhaus und Notfall

Im Akutkrankenhaus werden Dokumente schnell beschafft, aber nicht ungeprüft angewendet. Bei dringlichen Maßnahmen wird aktuelle Einwilligungsfähigkeit sofort beurteilt und der Notfallweg genutzt. Vorhandene DNR- oder Vorausplanungsdokumente werden auf Person, Situation, Gültigkeit und Reichweite geprüft. Bei Konflikten werden Palliativdienst, Ethikberatung und rechtliche Stellen früh eingebunden; ein sicherer Zwischenplan schützt jede Schicht.

Fallverstehen

Vom Hinweis zum begründeten Vorgehen

Durchgearbeiteter Fall

Drei Dokumente und drei verschiedene Familienaussagen

Eine 79-jährige Frau mit schwerer Pneumonie und fortgeschrittener Demenz ist wechselnd wach. In der Akte liegt eine zehn Jahre alte Patientenverfügung mit dem Satz, bei dauerhafter schwerster Hirnschädigung keine lebensverlängernden Maßnahmen zu wünschen. Der Sohn zeigt eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten und fordert Intensivtherapie. Die Tochter sagt, die Mutter habe zuletzt jede Krankenhauseinweisung abgelehnt. In einem Pflegeheimformular steht ‚DNR‘ ohne ärztliche Bestätigung. Die Patientin zieht die Sauerstoffmaske ab, kann aber einfache Fragen zeitweise beantworten.

  1. Einwilligungsfähigkeit wird für Sauerstoff, Antibiotika und mögliche Intensivtherapie konkret, unterstützt und zu einem geeigneten Zeitpunkt beurteilt; Demenz reicht nicht als Ausschluss.
  2. Die Patientenverfügung wird im vollständigen Wortlaut auf die aktuelle Pneumonie und beschriebene Situation geprüft; ein allgemeiner Satz wird nicht automatisch übertragen.
  3. Die Vorsorgevollmacht klärt Vertretung, aber der Sohn muss den Willen der Mutter umsetzen und erhält nicht freie eigene Entscheidungsmacht.
  4. Die Tochter liefert einen möglichen Behandlungswunsch, der durch konkrete frühere Äußerungen und Kontext geprüft wird.
  5. Das unbestätigte DNR-Kürzel ist keine ausreichende Notfallentscheidung. Bis zur Klärung gilt ein medizinisch sicherer Zwischenplan mit verantwortlicher ärztlicher Leitung.
Auflösung

Das Team unterstützt die Kommunikation und stellt fest, dass die Frau die aktuelle Komplexität nicht ausreichend abwägen kann. Ärztliche Indikation und Prognose werden mit dem bevollmächtigten Sohn unter Einbeziehung konkreter Hinweise der Tochter nach §§ 1827 und 1828 BGB erörtert. Es wird ein zeitlich begrenzter Behandlungsversuch mit definiertem Ziel und Abbruchkriterium vereinbart. Reanimationsentscheidung und weitere Maßnahmen werden getrennt, ärztlich bestätigt und sichtbar dokumentiert.

Durchgearbeiteter Fall

PEG, wiederholte Aspiration und ein missverstandenes DNR

Ein 64-jähriger Mann mit fortgeschrittener neurodegenerativer Erkrankung lebt in einer Pflegeeinrichtung, kann nur über Blickzeichen kommunizieren und wird über PEG ernährt. Er hat mehrfach aspiriert und ist erneut fiebrig. Seine Ehefrau sagt, wegen des dokumentierten DNR dürften weder Antibiotika noch ein Krankenhaustransport erfolgen. Eine Pflegefachperson berichtet, der Mann habe früher mit dem Kommunikationsgerät gesagt, Wachheit und Kontakt zur Familie seien ihm am wichtigsten. Ein aktuelles Ziel der Sondenernährung und eine konkrete Krankenhauseinweisungsentscheidung fehlen.

  1. DNR betrifft nur Reanimation. Antibiotika, Transport und Ernährung benötigen eigene Indikations- und Willensentscheidungen.
  2. Kommunikationsfähigkeit wird mit geeignetem System und vertrauter Unterstützung erneut geprüft; fehlende Lautsprache bedeutet nicht fehlende Einwilligungsfähigkeit.
  3. Das Ziel der PEG-Ernährung, aktuelle Aspirationen, Belastungen und mögliche Alternativen werden medizinisch-pflegerisch neu bewertet.
  4. Die Ehefrau wird nach rechtlicher Rolle und konkreten Willenshinweisen gefragt; ihre Interpretation des DNR wird respektvoll korrigiert.
  5. Bei Zeitdruck wird ein sicherer Zwischenplan festgelegt, während weitere Dokumente, Bevollmächtigung und frühere Aussagen gesichert werden.
Auflösung

Der Mann kann über sein Kommunikationssystem wesentliche Präferenzen ausdrücken und wird in die konkrete Entscheidung einbezogen. Das Team behandelt die akute Infektion zunächst zielbezogen und prüft die PEG-Therapie in einer strukturierten Fallbesprechung. DNR, Krankenhaustransport, Antibiotika und Ernährung erhalten getrennte Entscheidungen. Das Ergebnis nennt Ziele, Grenzen, Symptomplan und nächsten Prüfzeitpunkt.

Praxistransfer

Ein vollständiger Handlungsbogen

Vorher

  • Konkrete Entscheidung, Dringlichkeit und medizinisches Ziel benennen.
  • Einwilligungsfähigkeit unterstützt und entscheidungsbezogen prüfen lassen.
  • Aktuellen Willen sowie vollständige Dokumente und frühere Äußerungen sichern.
  • Vertretung, Vollmachtsumfang und beteiligte Vertrauenspersonen klären.
  • Pflegebeobachtung zu Wirkung, Belastung und Alltag strukturiert zusammentragen.
  • Bis zur Entscheidung einen sicheren Zwischen- und Notfallplan festlegen.

Währenddessen

  • Indikation, Wille, Rolle und pflegefachliche Folgen getrennt besprechen.
  • Dokumente auf konkrete Situation und Maßnahme anwenden, nicht nur erwähnen.
  • Optionen mit Ziel, Nutzen, Belastung, Reversibilität und Alternative vergleichen.
  • Die betroffene Person so weit wie möglich direkt beteiligen.
  • DNR, Krankenhaus, Antibiotika, Beatmung und Ernährung einzeln entscheiden.
  • Bei Werte- oder Zielkonflikt rechtzeitig Ethik- oder Rechtsweg aktivieren.

Danach

  • Entscheidung, Begründung, Verantwortliche und Reichweite eindeutig dokumentieren.
  • Weiterlaufende Pflege und Symptomlinderung ausdrücklich festhalten.
  • Notfallrelevante Ergebnisse auffindbar an Dienste und Schnittstellen übergeben.
  • Person und Zugehörige verständlich informieren und Teach-back nutzen.
  • Prüfzeitpunkt und Kriterien für Ziel- oder Therapieänderung festlegen.
  • Moralischen Stress und Unterstützungsbedarf im Team nachbesprechen.
Typische Denkfehler

Woran Lernen häufig zu kurz greift

Mit Lösungen

Wissen prüfen und begründen

Erst selbst antworten, dann die vollständige Begründung öffnen.

Worauf bezieht sich Einwilligungsfähigkeit?

Antwort: Auf eine konkrete Entscheidung zu einem konkreten Zeitpunkt nach bestmöglicher Kommunikationsunterstützung.

Warum: Allgemeine Diagnose oder rechtlicher Status erlaubt keinen pauschalen Schluss.

Wann ist eine Patientenverfügung unmittelbar relevant?

Antwort: Wenn die Person nicht einwilligungsfähig ist und die Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation sowie Maßnahme zutreffen.

Warum: Ein Dokument muss angewendet und nicht nur gefunden werden.

Was entscheidet ein Bevollmächtigter?

Antwort: Er vertritt im wirksamen Vollmachtsumfang den Willen der Person und nicht seine eigene bevorzugte Behandlung.

Warum: Vollmacht überträgt Vertretung, nicht freie Verfügung über die Person.

Was ist Advance Care Planning?

Antwort: Ein freiwilliger, qualifizierter und wiederholter Gesprächsprozess zu Werten, Szenarien, Vertretung, Dokumentation und Umsetzung.

Warum: Ein Formular allein erfasst weder Verständnis noch Aktualisierung und Übergabe.

Was bedeutet DNR?

Antwort: Bei Kreislaufstillstand keine kardiopulmonale Reanimation; andere Behandlungen sind damit nicht automatisch begrenzt.

Warum: Jede weitere Maßnahme benötigt eine eigene Ziel- und Willensentscheidung.

Ist künstliche Ernährung Grundpflege?

Antwort: Nein. Die künstliche Zufuhr über Sonde oder Vene ist eine medizinische Maßnahme mit Indikation und Einwilligung.

Warum: Ziel, Nutzen und Belastung müssen überprüft werden; Mundpflege und Zuwendung bleiben unabhängig davon.

Wer entscheidet nach einer ethischen Fallbesprechung?

Antwort: Die jeweils medizinisch und rechtlich verantwortlichen Personen unter Beachtung des Patientenwillens; die Beratung unterstützt die Begründung.

Warum: Ethikberatung ordnet, übernimmt aber nicht automatisch Entscheidungsbefugnis.

Was braucht eine ungeklärte Situation bis zur Entscheidung?

Antwort: Einen sicheren Zwischenplan mit laufenden Maßnahmen, Notfallweg, Verantwortlichem, fehlender Information und Frist.

Warum: Ohne Zwischenplan entscheiden Zufall und Schichtpraxis über sensible Versorgung.

Fachsprache

Begriffe sicher verwenden

Einwilligungsfähigkeit
Fähigkeit, eine konkrete medizinische Maßnahme zu verstehen, abzuwägen und selbst zu entscheiden.
Patientenverfügung
Schriftliche Vorausfestlegung eines einwilligungsfähigen Volljährigen für spätere Behandlungssituationen.
Vorsorgevollmacht
Rechtsgeschäftliche Bevollmächtigung einer vertrauten Person für festgelegte Angelegenheiten.
Behandlungswunsch
Konkrete frühere Äußerung zu gewünschter oder abgelehnter Behandlung, auch außerhalb einer unmittelbar passenden Verfügung.
Mutmaßlicher Wille
Aus konkreten früheren Äußerungen, Werten und Überzeugungen ermittelter Wille.
Advance Care Planning
Strukturierter vorausplanender Gesprächsprozess für mögliche spätere Entscheidungsunfähigkeit.
DNR
Festlegung, bei Kreislaufstillstand keine kardiopulmonale Reanimation zu beginnen.
Therapiebegrenzung
Zielbezogene Entscheidung, eine konkrete medizinische Maßnahme nicht zu beginnen oder zu beenden.
Medizinische Indikation
Fachliche Begründung, dass eine Maßnahme ein erreichbares Behandlungsziel mit vertretbarem Nutzen verfolgt.
Ethische Fallbesprechung
Strukturiertes Beratungsverfahren zur Klärung von Fakten, Willen, Rollen, Optionen und Werten.

Fachliche Grundlage

Dieses Lernmodul ergänzt Unterricht, Praxisanleitung, aktuelle Fachinformationen und lokale Verfahrensanweisungen. Es ersetzt keine patientenbezogene Entscheidung oder praktische Kompetenzfreigabe.